Справочник по МР-стадированию рака прямой кишки

Перед началом

Что именно оценивает калькулятор

Это шаблон первичного локального МР-стадирования морфологически подтверждённой аденокарциномы прямой кишки до лечения.

Он помогает последовательно описать локализацию, cT, MRF, лимфоузлы, опухолевые депозиты и EMVI.
Он не предназначен для оценки ответа после неоадъювантной терапии.
Он не определяет полную клиническую стадию без оценки отдалённых метастазов.
Формальные критерии отдельных узлов не заменяют итоговую оценку cN на уровне пациента.

Частая ошибка Применять правила первичного стадирования к исследованию после лечения. После терапии меняются критерии оценки опухоли и лимфоузлов, появляется задача оценки фиброза и остаточной опухоли.

01 · Локализация

Нижний край важнее центра опухоли

Высоту опухоли измеряют от аноректального перехода до её нижнего края вдоль оси просвета. Расстояние от анального края можно добавить, но нужно обязательно назвать использованный ориентир.

Ректосигмоидный переход

МР-ориентир перехода находится там, где сигмовидная кишка начинает отходить от крестца и направляться кпереди. В международной литературе этот ориентир называется sigmoid take-off.

Выше перехода Опухоль целиком выше ориентира относится к сигмовидной кишке.

На уровне или ниже По двухкатегорийной системе ESGAR опухоль относится к прямой кишке.

Опухоль пересекает переход, но большая часть находится в сигмовидной кишке Анатомически это ректосигмоидная опухоль, преимущественно расположенная в сигмовидной кишке. Для разделения на ректальную и сигмовидную группы ESGAR использует нижний край: если он находится на уровне или ниже перехода, опухоль относят к ректальной. Процент объёма выше перехода не меняет это правило.

Вариант формулировки Опухоль пересекает МР-ориентир ректосигмоидного перехода, располагаясь преимущественно в сигмовидной кишке; нижний край опухоли находится на 1,5 см ниже уровня перехода.

Код C19 не следует присваивать только по факту пересечения ориентира. Топографическую локализацию сопоставляют с эндоскопией, расстоянием при ригидной ректоскопии, операционными и морфологическими данными.

Переходная складка брюшины

Фразы «целиком ниже», «пересекает» и «целиком выше» описывают положение опухоли по высоте. Они не означают инвазию брюшины.

Контакт не равен cT4a Для cT4a нужны достоверные признаки поражения брюшины, например её узловое или выраженное опухолевое утолщение. Простое прилежание опухоли к брюшине недостаточно.

02 · Первичная опухоль

T-категория без ложной точности

cT1-2: опухоль ограничена стенкой

Надёжное разграничение T1 и T2 только по стандартной МРТ часто невозможно. Если опухоль не выходит за наружный контур собственной мышечной оболочки, безопасная формулировка для калькулятора: cT1-2.

cT3: как измерять экстрамуральную глубину

Измеряют максимальное расстояние от наружного края собственной мышечной оболочки до наиболее глубокой непрерывной опухолевой ткани. Отдельный депозит или EMVI в это измерение не включают.

cT3a: менее 1 мм.
cT3b: 1-5 мм.
cT3c: более 5 мм, но не более 15 мм.
cT3d: более 15 мм.

Десмоплазия или опухоль за мышечным слоем

Тонкие низкосигнальные тяжи без узлового компонента могут соответствовать десмопластической реакции. Более убедительны непрерывная ткань промежуточного сигнала, узловое распространение и потеря чёткого наружного контура мышечного слоя. При сомнении лучше прямо описать неопределённость.

cT4a и cT4b

cT4a означает инвазию брюшины. cT4b означает инвазию соседнего органа или структуры, в том числе наружного сфинктера, леваторов, мышц боковой стенки таза, кости, нервов или сосудов вне мезоректального компартмента.

MRF+ не означает cT4 Опухоль, достигшая MRF без инвазии соседнего органа или структуры, остаётся cT3 MRF+.

Внутренний и наружный сфинктер влияют на cT по-разному Вовлечение внутреннего сфинктера или межсфинктерного пространства описывают отдельно, но оно само по себе не формирует cT4b. Вовлечение наружного сфинктера относится к cT4b.

03 · Мезоректальная фасция

MRF, а не предполагаемый CRM

MRF является видимой анатомической фасцией. CRM представляет собой фактическую плоскость хирургической резекции и окончательно оценивается на препарате. Поэтому в первичном МР-заключении корректнее писать MRF.

Ближайшая структура	Расстояние до MRF	Статус
Первичная опухоль	Не более 1 мм	MRF+
EMVI	Не более 1 мм	MRF+
Неровный узел или депозит	Не более 1 мм	MRF+
Лимфоузел с ровным контуром	Даже не более 1 мм	MRF- по этому признаку

Категория «MRF под угрозой» для расстояния 1-2 мм в ESGAR 2026 не используется.
Для низкой опухоли оценивают фасциальную поверхность леваторов, если именно она представляет потенциальную плоскость резекции.
Выше переходной складки передняя поверхность мезоректума не покрыта MRF. Переднее распространение здесь оценивают как отношение к брюшине.

Не объединяйте две разные границы косой чертой Если измерено расстояние до MRF, называйте MRF. Если для низкой опухоли измерено расстояние до фасциальной поверхности леваторов, называйте леваторы. Формулировка «MRF / леваторы» скрывает, что именно было измерено.

Очевидно свободная фасция Мезоректальная фасция не вовлечена (MRF-).

Точное минимальное расстояние предпочтительно. Короткая фраза без числа уместна только при очевидно свободной фасции, когда измерение не меняет категорию и клиническую интерпретацию.

04 · Лимфоузлы

Сначала группа, затем размер и морфология

Одинаково выглядящие узлы могут относиться к N- или M-категории в зависимости от анатомической цепи. Поэтому начинать нужно с локализации узла.

Группа	При раке прямой кишки	Практический комментарий
Мезоректальные	Регионарные	Расположены внутри мезоректума
Верхние прямокишечные	Регионарные	Отдельная верхняя цепь
Нижние брыжеечные	Регионарные	Не являются мезоректальными
Внутренние подвздошные	Регионарные	Латеральные тазовые узлы
Запирательные	Регионарные	Латеральные тазовые узлы
Наружные и общие подвздошные	Нерегионарные	Рассматриваются как отдалённое узловое поражение
Паховые	Обычно нерегионарные	Могут войти в N-категорию при распространении опухоли ниже зубчатой линии

Мезоректальные, верхние прямокишечные и нижние брыжеечные узлы

9 мм и более по короткой оси: подозрительный независимо от морфологии.
От 5 до менее 9 мм: нужны минимум два признака из трёх.
Менее 5 мм: нужны все три морфологических признака.
Признаки: округлая форма, неровный контур, неоднородный сигнал.

Для верхних прямокишечных и нижних брыжеечных цепей полезно указать наиболее краниальный подозрительный узел, поскольку это может повлиять на уровень сосудистой перевязки.

Внутренние подвздошные и запирательные узлы

Для первичного стадирования короткая ось 7 мм и более поддерживает cN+. При размере 5-7 мм подозрительная морфология усиливает вероятность поражения. Нельзя переносить критерии мезоректальных узлов на латеральные автоматически.

Запирательный или наружный подвздошный? Медиальная цепочка наружных подвздошных узлов может лежать близко к запирательной. Ориентируйтесь на отношение к внутренней подвздошной артерии, наружной подвздошной вене, запирательным сосудам и внутренней запирательной мышце. Ошибка меняет N на M.

cN не должна быть простым подсчётом видимых узлов ESGAR рекомендует итоговую оценку на уровне пациента: убедительно cN0, возможно cN+ или убедительно cN+. Учитываются признаки отдельных узлов, их количество, cT, EMVI и опухолевые депозиты.

05 · Депозиты и сосуды

Не заставляйте МРТ различать то, что она различает ненадёжно

Опухолевый депозит

В пользу депозита говорят неровная форма, связь с веной в двух плоскостях и сужение опухолевой ткани в сторону сосуда. Но надёжно отличить депозит от полностью замещённого лимфоузла или EMVI удаётся не всегда.

Без ложной уверенности В мезоректальной клетчатке определяется неровный опухолевый узел, вероятнее депозит; дифференциация с поражённым лимфоузлом ограничена.

Не следует автоматически выставлять N1c только по МРТ. Подозрительные узлы и депозиты учитывают вместе при итоговой оценке cN, а предполагаемый депозит описывают отдельно.

EMVI

EMVI оценивают по непрерывности опухолевого сигнала с веной, изменению калибра и контура сосуда. Баллы 0-2 соответствуют EMVI-, баллы 3-4 соответствуют EMVI+.

DWI не решает задачу характеризации DWI можно использовать для поиска небольших структур, но ESGAR не рекомендует определять по нему cT, MRF, EMVI или природу лимфоузла. Основой остаются Т2-взвешенные изображения высокого разрешения.

06 · Текст заключения

Формулировка должна показывать наблюдение, а не ход калькулятора

Используйте «нижний край опухоли», а не расплывчатое «расстояние от ануса».
Пишите «переходная складка брюшины», если используете российскую терминологию.
Слово «пересекает» означает положение по высоте, а не инвазию.
Пишите MRF, а не CRM, если речь идёт о предоперационной МРТ.
Называйте конкретную цепь лимфоузлов.
Не выдавайте cT2, если по МРТ можно уверенно сказать только cT1-2.
Не называйте локальное МР-заключение полной клинической стадией без cM-стадирования.

Неудачно	Лучше
Опухоль пересекает брюшину	Опухоль пересекает уровень переходной складки брюшины
CRM отрицательный	Мезоректальная фасция не вовлечена (MRF-)
Патологические лимфоузлы не выявлены	Регионарные лимфоузлы с МР-признаками опухолевого поражения не выявлены
Опухоль T2	Опухоль ограничена стенкой прямой кишки, cT1-2 по МРТ

07 · Финальная проверка

Перед копированием заключения

Назван ориентир, от которого измерена высота опухоли.
Оценено отношение нижнего края к ректосигмоидному переходу.
Отдельно указано распространение опухоли на переход.
Положение относительно переходной складки не перепутано с инвазией брюшины.
Экстрамуральная глубина измерена от наружного края мышечной оболочки.
MRF оценена от правильной опухолевой структуры.
Для низкой опухоли отдельно проверены анальный канал, сфинктеры и леваторы.
Каждый подозрительный узел отнесён к правильной анатомической цепи.
Итоговая cN выбрана на уровне пациента, а не только по одному размеру.
EMVI имеет балл и итоговый статус.
В тексте нет противоречий между описанием и заключением.

Источники

На чём основана памятка

Последняя содержательная проверка: 9 октября 2026 года.